Aanvraagformulier

Aanvragen kunnen enkel via onderstaand formulier worden ingediend.

    Algemene gegevens

    Naam instelling *

    Contactpersoon *

    E-mailadres *

    Telefoonnummer *

    Bankrekeningnummer *

    Herhaal bankrekeningnummer *

    Naam rekeninghouder/begunstigde *

    Projectbeschrijving *
    Wat is de reden van uw aanvraag? Geef een beknopte toelichting op het doel van de financiering.

    Documenten

    Aanvraagbrief *
    Aanvraagbrief met concrete projectomschrijving inclusief tijdschema, projectbegroting en gedetailleerd dekkingsplan. (Max 3.MB)

    Financiering *
    Wijze van financiering van het tekort: welke andere fondsen zijn of worden er benaderd en, indien van toepassing, wat was hiervan het resultaat? (Max 3.MB)

    Jaarverslag *
    Recent financieel en inhoudelijk jaarverslag van de aanvragende instelling en indien van toepassing, jaarverslagen van verbonden of verwante instellingen. (Max 3.MB)

    Fondsenwerving
    Wordt er gebruik gemaakt van een betaalde fondsenwerver en zo ja, wat bedraagt de vergoeding aan deze fondsenwerver?

    Naam fondsenwerver

    Bedrag

    Referenties
    Referenties van organisaties of personen die mogelijk bekend zijn van de Van den Brink-Houtman Stichting.

    Naam en contactgevens van referenties

    Rapportage *
    Voorgenomen wijze van rapportage omtrent uitvoering van project en realisering van beoogde doeleinden. (Max 3.MB)

    Uittreksel KvK
    Uittreksel Kamer van Koophandel met overzicht bestuurssamenstelling en fiscale status van aanvrager. (Max 3.MB)

    UBO Register
    Inschrijvingen personen "Ultimate Beneficial Owners" (UBO) register. (Max 3.MB)

    ANBI Status
    (Max 3.MB)